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Leitlinie zur Korrektur der Schamlippen und des Klitorishäutchens

Die vorliegenden Empfehlungen sollen dazu beitragen, die Qualität der durchgeführten Eingriffe in diesem Bereich zu verbessern und zu standardisieren und die aktuell zur Verfügung stehenden Techniken indikationsgerecht einzusetzen.

Indikationsstellung

  • Eine differenzierte Indikationsstellung zu einem Eingriff an den äußeren oder inneren Schamlippen und / oder dem Klitorishäutchen hat absoluten Vorrang vor der Wahl des operativen Verfahrens und muss hiervon unabhängig Bestand haben. Die Operationsmethode muss dem Befund angepasst werden und nicht umgekehrt.
  • Es ist klar herauszuarbeiten, ob und warum es sich im einzelnen Fall um eine medizinische oder ästhetische Indikation handelt (Cave: Betrug der Krankenkassen, Steuerhinterziehung!).
  • Wie in allen ästhetisch-chirurgischen Bereichen sieht man auch in der Intimchirurgie gelegentlich psychische Überlagerungen oder Körperbildstörungen. Hier ist größte Sorgfalt bei der Stellung der Operationsindikation geboten! Ebenso ist bei Patienten, die mit dem Ergebnis anderenorts durchgeführter Operationen unzufrieden sind, besondere Vorsicht geboten. Es empfiehlt sich eine penibel genaue Befunderhebung und (Foto-) Dokumentation. Ist die Unzufriedenheit objektiv nachvollziehbar? Im Zweifelsfall ist es sinnvoll, zunächst eine Zweitmeinung einzuholen oder nach Bedenkzeit für Arzt und Patient  zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Beratung durchzuführen.

Vorgespräch

Der Grund des OP-Wunsches ist umfassend zu erörtern (Schmerzen, Entzündungen, Wundsein, Reiben). Die Erhebung einer allgemeinen Anamnese sowie der speziellen gynäkologischen Anamnese wird als selbstverständlich vorausgesetzt.

präoperative Untersuchung

Eine gründliche Voruntersuchung
– im Stehen und
– auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl
ist Voraussetzung für eine seriöse Indikationsstellung und saubere OP-Planung. Eine klare und reproduzierbare Dokumentation der erhobenen Befunde bedarf keiner gesonderten Erwähnung. Hier ist besonders auf die Länge und Ausprägung der häutigen Anteile, eventuelle Zeichen einer medizinischen Indikation (Entzündungszeichen, Wundsein) sowie krankkhafte Veränderungen zu achten.

Grundsätzlich wird empfohlen, aus forensischen Gründen darauf zu achten, dass bei allen gynäkologischen Untersuchungen eine weibliche Person anwesend ist.

Aufklärung

Die geplante OP wird mit der Patientin anhand der Untersuchungsbefunde besprochen und mit ihren Wünschen abgeglichen. Wir empfehlen, die OP-Unterlagen mit der Patientin durchzusprechen und ihr diese mitzugeben.

WICHTIG: Es handelt sich in aller Regel um ästhetische, sprich medizinisch nicht erforderliche Eingriffe. Entsprechend hoch sind die Hürden für eine rechtswirksame Aufklärung. Eine Aufklärung, die unmittelbar vor der Operation durchgeführt wird, ist unwirksam! Besser ist es, der Patientin die Unterlagen ausgefüllt mit nach Hause zu geben, damit sie genug Zeit hat, sich alles in Ruhe durchzulesen. Nach den neuen Vorgaben des Patientenrechtegesetzes empfehlen wir dringend, den Patienten am OP-Tag Fotokopien der unterschriebenen Behandlungsverträge und Aufklärungsunterlagen auszuhändigen.

Strukturelle Voraussetzungen

Es gelten die allgemeingültigen Anforderungen an die Ausstattung von Operationssälen bzw. Eingriffsräumen für ambulante und stationäre Eingriffe sowie die allgemein anerkannten Hygienerichtlinien.

Zum operativen Vorgehen

Schnittführung innere Schamlippen

  • Keilschnitte können nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Es gibt Kolleginnen und Kollegen, die damit sehr gute Ergebnisse erzielen. Wir erfahren aber auch von sehr vielen problematischen Verläufen mit Wundheilungsstörungen und Wunddehiszenzen. Diese sind schwierig zu korrigieren und enden nicht selten in unschönen ästhetischen Ergebnissen. Keilschnitte sollten also nur versierten Kolleg(inn)en durchgeführt werden. Einsteigern raten wir eher davon ab, zumal die ästhetischen Ergebnisse nicht besser sind als bei anderen Techniken.
  • Zentralen Exzisionen zeigen die gleichen Probleme wie Keilschnitte.
  • Randschnitte heilen sehr gut und lassen eine problemlose Formung des Gewebes zu. Die nur selten auftretenden Wundheilungsstörungen lassen sich leicht und ohne Langzeitfolgen behandeln. Bei guter OP-Technik sind die Narben unauffällig bis fast unsichtbar – entgegen der in der früherer Literatur geäußerten Bedenken, die jedoch nie in Studien bestätigt werden konnten. [2]

Schnittführung Klitorishäutchen

  • Seitlich im Sulcus neben dem Klitorishäutchen liegende Schnittführungen können seitliche Volumenüberschüsse (Doppelfalten) gut reduzieren ohne – bei korrekter OP-Technik – eine Gefahr für die klitorale Innervation darzustellen.
  • Schnittführungen quer über das Klitorishäutchen – ob im kranialen oder kaudalen Anteil – sind geeignet, eine übermäßige Länge des Klitorishäutchens zu reduzieren. Sie sind mit entsprechender Vorsicht durchzuführen, um die klitorale Innervation nicht zu beeinträchtigen. Die Narben sind hier bisweilen sichtbar.

Schnittführung zur Kaudalisierung der Klitorisspitze

  • Studien zufolge ist der Abstand der Klitorisspitze zum Orificium urethrae ein wesentlicher Einflussfaktor für die Empfindsamkeit und Orgasmusfähigkeit.
  • Dabei wird aktuell ein Abstand von kleiner gleich 1,5cm als positiv bewertet, ein größerer Abstand kann eine Ursache für eine verringerte Stimulierbarkeit darstellen. Bei vergrößertem Abstand kann eine Kaudalisierung der Klitorisspitze durch spindelförmige Exzision zwischen dem Harnröhrenausgang und der Klitorisspitze in Erwägung gezogen werden. Auch komplexere Schnittbilder zur Kaudalisierung der Klitorisspitze und der Reduktion der Klitorishaut mit gleichzeitiger Korrektur der inneren Schamlippen sind bekannt (sog. 3D-Reduction-Labioplasty).

Schnittführung äußere Schamlippen

  • Die innere Schnittlinie zur Straffung läuft auf der äußeren Schamlippe entlang der Grenze zwischen feuchter und trockener Schleimhaut bzw. der Grenze zwischen behaarter und unbehaarter Haut. Die äußere Schnittlinie wird danach bemessen, wie ausgeprägt die Straffung sein soll. [1] [3] [4]
  • Eine Schnittführung im Sulcus zwischen der inneren und äußeren Schamlippe wird nicht empfohlen, da hierdurch behaarte Haut der äußeren Schamlippe in den Sulcus hineingezogen wird und die nachwachsende Schambehaarung dann Irritationen bis hin zu Ulzerationen an den innerne Schamlippen erzeugt.
  • Die Patientinnen sollten deutlich darauf hingewiesen werden, dass die resultierenden Narben deutlich sichtbar sein können.
  • Eine übermäißge Resektion der äußeren Schamlippen kann zu einem offen stehenden Introitus führen oder auch die innenliegende feuchte Schleimhaut in den sichtbaren Bereich auf der äußeren Schamlippe dislozieren.

Skalpell, HF-Chirurgie oder Laser
Es finden sich keine wesentlichen Vor- oder Nachteile der einzelnen Methoden.

  • Laser: die propagierten Vorteile kommen vermutlich v.a. aus dem Marketingbereich.
    Vorteil: reduzierte intraoperative Blutung.
    Nachteil: erhöhter intraoperativer Aufwand.
  • HF-Chirurgie:
    Vorteil: reduzierte intraoperative Blutung.
    Nachteil: möglicherweise vermehrter Juckreiz (einzelne Erfahrungsberichte)
    Problem: Die Energie-Einstellungen unterschiedlicher Geräte sind nicht vergleichbar!
  • Skalpell:
    Vorteil: kein logistischer Aufwand.
    Nachteil: mehr intraoperative Blutung, möglicherweise dadurch mehr Wundheilungsstörungen.

Nahtmaterial

  • Es sollte ausschließlich resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden (Vicryl, Monocryl), da die Fadenentfernung in diesem Bereich recht schmerzhaft ist.
  • Einzelknopf-Nahttechniken haben vermehrt „geriffelte“ Schamlippenränder gezeigt. Fortlaufende Nahttechniken scheinen sich aktuell durchzusetzen.

Betäubung

  • Örtliche Betäubung ist prinzipiell ausreichend
  • Direkte Lokalanästhesie:
    Vorteil: einfach
    Nachteil: Verändert die Anatomie durch Quelleffekte, vorherige zuverlässige Anzeichnung wichtig.
  • Pudendusblock:
    Vorteil: weniger schmerzhaft
    Nachteil: Betäubung am Klitorishäutchen oft nicht ausreichend.
  • Narkose:
    Vorteil: kaum schmerzhaft
    Nachteil: Narkosearzt nötig, Zusatzkosten für den Patienten, längerer Aufenthalt vor Ort, Begleitperson erforderlich.

Ambulant / Stationär

  • ambulante OP normalerweise problemlos möglich
  • Patienten sollten unbedingt eine Nacht in der Nähe der Praxis bleiben, da Nachblutungen bis zu 8 Stunden nach der OP auftreten → Revision.
  • Erreichbarkeit des Arztes in den Abend- und Nachtstunden muss gewährleistet sein (Notfall-Telefonnummer)
  • Möglichkeit der Revision muss auch nachts gewährleistet sein

Nachbehandlung

Antibiotika

  • Prophylaktische Antibiotika haben bisher keine Vorteile gezeigt.
  • Im Gegenteil führten diese nicht selten zu einer Pilzüberwucherung.
  • Entzündungen der Wunden treten selbst ohne Antibiotika praktisch nie auf.
  • Harnwegsinfekte treten bei prädisponierten Patienten manchmal auf, dann besser gezielte Antibiotikagabe.

Waschen / Duschen

  • Eine kurze Dusche am Tag nach der OP und Reinigung mit Duschgel oder Seife und anschließendes Abtrocknen haben sich als unproblematisch herausgestellt.
  • Sitzbäder werden bei normaler Wundheilung nicht empfohlen. Das Einweichen fördert nur Wundheilungsstörungen und Juckreiz.
  • Sitzbäder werden nur bei bestehenden Wundheilungsstörungen oder Wunddehiszenzen empfohlen.

Cremes und Desinfektionsmittel

  • Cremes (z.B. Panthenol) können verwendet werden, um ein Ankleben von Krusten oder Wundsekret an der Binde bzw. Unterwäsche zu vermeiden.
  • Desinfektionssprays werden nicht empfohlen, da kein positiver Effekt feststellbar ist, die Schleimhäute aber gereizt werden. Das Weglassen zeigt in der Praxis keinerlei Nachteile.
  • Auch Waschen nach jedem Toilettengang zeigt keine Vorteile, aber auch keine Nachteile.

Revision
Der einzig wirklich kritische Punkt bei der Nachsorge ist der seltene Fall einer Nachblutung, die eine umgehende Revision erfordert. Die Großzahl der bekannt gewordenen langwierigen und komplizierten Heilungsverläufe war retrospektiv auf eine initial unbehandelte Nachblutung  zurückzuführen (abgesehen von den häufigen Problemen mit Keilschnitten):

  • Bildung erstaunlich großer Hämatome bis weit in das Gesäß hinein
  • Schwellungen und Schmerzen, die über Wochen anhalten → lange Arbeitsunfähigkeit!
  • Aufreißen der Wunden mit
    → unmittelbarer Folge-OP oder
    → langwieriger sekundärer Wundheilung
    → Entzündung, Infektion des Hämatoms
    → Korrektureingriffen, unbefriedigendem Ergebnis, etc.

Wenn eine spätabendliche oder nächtliche Revision nicht möglich ist, sollte keine Operation durchgeführt werden.

aktueller Stand: 5/2014
letzte Revision: 1/2014
nächste Revision: 12/2014

Quellen:
[1] Aesth Plast Surg (2013) 37:711-714
[2] Aesth Plast Surg (2013) 37:674-683
[3] PRS (Oct 2012) 130(4): 936-947
[4] Aesth Plast Surg (2014) 38:554-560
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